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[邹波]:主持人发言   2015-11-16 11:01:56

我是南方民间智库的秘书长邹波,我再一次对大家的到来表示热烈的欢迎和衷心的感谢。下面我们用热烈的掌声,欢迎桑司长做发言指导。

 

[桑滨生]:中医临床路径探索有利于推进医改发展   2015-11-16 11:03:58

各位专家、各位新闻界的朋友,大家下午好。今天非常荣幸受到南方报业传媒集团的邀请,参加临床路径的研讨会。

我觉得这个会本身就有意义。临床路径自医改以来,已经探索了7年。在这一方面,既有进展,也遇到了很多困难。所以,开展这一方面的研究和探讨,对于医改是很有意义的。对解决医改的问题,推进医改的进展,也是很有意义的。尤其是中医的临床路径,更具有它的特殊性。因为西医的临床路径,我们可以参照西方的医学,即国外临床路径的制定有很多可供参考的模板与模式。中医确实是一种我们国家自主的医学体系。因此,中医的临床路径如何制定,要靠我们自己来创造。那么,可以说,临床路径对医改的作用,也是非常巨大的,这个话题,也是比较超前的。我还是第一次参加这样的会议。

我们司政策把关司在推中医标准化。我们这一年做了大量的中医临床指南和治未病指南。这些指南跟临床路径密切相关,可以说是临床路径的基础。



 

(国家中医药管理局政策法规与监督司司长桑滨生发言,南都记者邹卫摄)

中医为什么难,因为中医是个性化的东西,同时也是思维科学,是经验整理之后,用哲学概括的思维科学,因此定量化的难度大。这是我们历史上形成的中医的特点。若要将中医的一些内容规范化,可能会扭转大家对于中医的思维方式和理念。我认为,临床路径是推进医改、适应未来行业的迅速发展,适应现代化需要,都具有非常重要的意义。虽然现在还在推,仍然有各种各样的难度。但我觉得,只要坚持不懈,就能取得成效。昨天我去清远看了一下,清远中医院确实把临床路径全面应用到医院的管理中去。医生都自觉地接受临床路径的使用。而且在使用当中还有创新。并且根据变化,不断有新的变革,从而不断完善。不但用中医,在需要的时候,也采用了西医的疗法。我觉得,这种探索创新,就会不断地推进中医临床路径的进步。

我思考了一下,觉得临床路径对中医和医改的发展,主要有以下七个方面的意义:

第一,临床路径能够整体推进临床诊疗水平的提高。因为,基本的诊疗规范一旦确立,对整体医学的发展,尤其是基层的医生都有良好的指导作用,会整体提升医疗的水平。另外,临床路径融入了大量临床的、观察的研究成果以及科研成果。这些成果会融合到临床路径中去,这些成果的应用,会比个人短时间的探索,会取得更加直接的效果。

第二,规范中医的诊疗行为,使诊疗行为更加规范化、标准化,适应时代的变化。它也能够将中医的特色优势通过临床路径的形成固定下来,比如我们历史上中医的《伤寒论》,《伤寒论》实际上也是个诊疗规范。那么实际,它就把那个时代的中医诊疗特色,用规范将其固定下来,一直流传到今天。所以,把中医的特色优势固定下来,能够传播下去。今天我们做这个,也有这方面的意义,也就是,把今天的特色优势固定下来,让其不会丢失,并得到传承。总的来说,就是规范诊疗行为,传承中医特色优势。

第三,临床路径的制定可以控制医疗费用,解决医改难题。医改现存的比较大的问题是什么?第一,就是费用的不断上涨。第二,就是药物带来的副作用。关于费用的上涨,高科技的西药研发、设备完善等因素都是费用上涨的推手。那么,医改的制度设置,对抑制费用的上涨至关重要。我觉得,临床路径,除了能有效地规范诊疗行为,也能够有效地控制医疗费用,使其具有可预见性。这有利于我国医改付费思维方式的改革。而医改的思维方式,我认为,目前是“项目付费”为主的。接下来,改革的重点,将是让按“项目付费”转向“按病付费”。而“按病付费”的基础就是临床路径的制定与成本核算。如果把这个研究透了,对于医改付费方式的改变将起到巨大作用,甚至能让“按病付费”成为可能。那么,医院、医生,都会自觉地降低费用。同一个病种,如果降低费用,就能吸引更多的病人前来就诊,因此降价也有了动力。因此,这对于解决医改问题,具有重大意义。

第四.有利于保障临床医疗安全。若医生使用的是经过验证的安全疗法,就能受到法律的保护。在现代社会,保证医生、患者的诊疗安全与权益是非常重要的。

第五,有利于国际的传播。有利于社会对西医的认同,也有利于搭建国际沟通的桥梁。用临床路径的科学手段,能够让中医的安全性、疗效性和积极性以及费用等得到国际的认可。这是科学的方法,会得到医学界的认可,国际的认可。比如说,我们现在有一个“针灸治理过敏鼻炎”被美国的临床指南采用了。为什么会被采用?第一,首先是因为有效,还有就是经济性好,安全性好。这些技术如果被国外采用,也有利于中医的国际传播

第六,有利于现代社会的发展。老百姓也希望有个规范的诊疗,这是时代的需要,也是社会的需要。你不能老用传统的,“一个人,一个方”。这种老办法,使中医的信誉度也受到了影响。

最后一个,我觉得,也有利于成果的推广和使用。我们在确立临床路径的时候,把已经研究出来的成果融入其中。实际上,临床路径是国家推行的治理方案,实际上是对既有的研究成果的融合,并能使其得到广泛的使用。

我相信,通过我们这次会的研讨,能够使我们的工作更加深入,能把之前的研究成果,吸收到以后的工作当中去。


 

[邹波]:主持人发言   2015-11-16 11:07:10

桑司长高度的总结给了我们很多的指导。让我们再次用热烈的掌声感谢桑司。接下来我们请冯院长给大家做一个主题发言,大家掌声鼓励!
 

[冯伟勋]:临床路径成本核算是促进医疗规范化的重要途径   2015-11-16 11:12:33

尊敬的廖厅,各位媒体朋友大家好。今天有幸在这里做一个发言。我演讲的题目其实有几个关键词,包括有:临床路径、地市级中医院、成本核算。



(清远市中医院院长冯伟勋在发言,南都记者邹卫摄)

首先,我先简单介绍一下我们医院。我们医院医务人员已经有50多名了,原来仅仅有两个诊所,医院的规模也不是很大。这几年发展得还算比较好,就把原来的四个卫校,四个消防大队以及城区的公安的办公用房收回来,现在正在建一个5万多平方米的综合大楼。医院在2008年被评为三级中医院,2012年国家中医局组织全国三级医院评审,我们在此获评新的三甲医院。是广州中医药大学附属医院、研究生联合培养示范基地、博士后创新实践基地我们2009年评为市的文明单位。2013年通过广东省人社厅认定成为广东省博士后创新基地,是广东省青年文明号单位,2014年荣获全国文明单位称号。实际开放病床700张。年住院病人3万人次,年门诊病人50万人次。

自医改实施以来,“看病难,看病贵”这个话题也依然在延续。为什么?因为高科技的东西多了,就会带来一些医疗成本的增加。而且从现在来说,大部分病人还是喜欢到大医院去看病,这也是导致“看病难,看病贵”没有得到真正缓解的原因。作为一个公立医院,怎么样才能提供一些有参考价值的数据。我们也做了一些相应的工作,比如做了临床路径与信息化衔接以及与成本核算的结合。去年医保的数据就显示,我们医院的医疗收费是同级的三级医院60%多一点。可见,在成本控制上,我们是做了工作的。公立医院现存的问题,从基层的角度来看,我们觉得,政府的投入还是不足的。我们已经有超过十年的时间,政府的投入只有240万,十年以来一贯如此。而我们医院的收入大概有三亿,也就是说,政府的投入大概只占我们收入的1%左右。所以,99%的收入都需要靠医院的业务收入来维持。而这些业务收入也带有市场化的行为。而在此过程中,公立医院的公益性如何体现?对于我们,也是进退两难。另外作为激励,卫生行业颁布了一个标准,里面指出,医生的行为不能够与药品的处方收入,还有医院的检查收入相挂钩。但是作为医院的经营来说,其实也是存在冲突的。作为监管来说,我们觉得比较难办。因为医疗其实是一个系统的工程,在医疗的过程中,是牵涉到很多医学技术应用,在这个过程中,怎么样才能把费用控制得好,其实政府和医院的管理者都很难只依靠一纸行政命令就能控制下来,就算仅仅以一个病例来讨论,哪些东西是合理的,哪些又是不合理的,也难以去划分和界定。另一方面是资源的配置,现在很多医疗资源的配置都是在大的医疗机构。而基层的医疗机构,其实还是很缺,像我们合作的阳山中医院,他们的职业医师,不足四个,这还是一个二级的中医院。在这里面,人力的资本占了85%。那就是只有15%用以支付药费材料费、水电费等等。15%是一个什么样的概念?二级医院一年下来才有900万的收入。更基层的,到了镇一级的话,可能连一个职业医师都没有。

这都是比较让人困惑的事情。2009年开始,国家卫生部开始推临床路径。但是我自己在一线工作的感觉,其实是很难推。很多医院,从医院的管理者的角度,很多医院的收入会收到影响。对于医生来说,如果被规范了,也是损害了他们的既得利益。根据我掌握的信息,国家能够真真正正地把临床路径在整个医院铺开的,不多。而在我国的中医院,能够将信息化与临床路径以及成本路径结合在一起的,目前尚没有先例。其实临床路径,就是针对某一个疾病,建立一种标准化的治疗模式,或者是治疗的程序,简单来说,就是完成治疗工作的路径表和流程图。是一种以循证医学证据和指南为指导,以住院(或工作)日为单位来组织医疗活动和疾病管理的方法,其结果是建立一套标准化治疗模式。

对于政府来说,推进临床路径是新医改的一个重要内容,是促进医疗规范化、专业化、精细化发展的重要途径,对于落实国家基本药物制度,降低不合理医疗费用,和谐医患关系,保障医疗质量和医疗安全等都具有极其重要的意义。

实行临床路径的意义主要表现在四方面:

一是降低医疗费用。在改革开放以后,包括公立医院在内的医疗机构走了市场化的道路,因此,很多行为都不一定能循规蹈矩地做。医生认为要做什么检查,就做什么检查,认为要用什么药,就用什么药,也就是没有在规范和指南的基础上去完成医疗过程。这在客观上就很难避免医生开大处方,滥用大检查等过度的医疗行为。那么,如果规范化了,很多费用自然就会降低。

二是促进合理用药。临床路径对各病种的诊疗流程进行了标准化、规范化和程序化,增加了医疗服务的恰当性并减少与控制不必要的医疗服务,对药物的使用做了详细的规定,减少了不必要、不合理的药物使用,从而促进了药物临床合理应用;

三是加强医患沟通。我们现在的临床路径,除了有“医生版”之外,还有“护理版”和“患者版”,通过这三个版本的信息沟通,患者的家属能够知道医生和护理人员每天对病人做的检查、治疗等。临床路径可以提供一个完整的、 概括性的医疗护理计划,患者及家属可以事先了解住院过程中的治疗计划,并对自己的疾病治疗有相应的心理准备,最大程度上满足患者知情权,而且,医务人员通过规范的健康教育、科普宣传和诊疗护理,让患者掌握更多的疾病防治知识,得到更加科学的诊疗和更为全面细致的护理,促进患者更快的康复,提高患者满意度及对医务人员的信任感,从而促进医患之间的有效沟通,达到降低医疗投诉或纠纷发生的可能性;

四是减少医疗差错。临床路径本身是一个多专业合作的、进行医疗服务的标准化流程管理,通过采用医院专家共同研究制定的最佳处理方式,规范医务人员诊疗行为,减少患者住院时的各种变异情况,尽可能地避免了医疗处置失当。

目前,实现临床路径信息化的医院并不多,就算有,也仅限于综合性的医院。在中医院里面,应该不是特别多。通过信息化,把中医与西医都衔接上去的,也不是特别多。也就是说,目前临床路径只有纯西医和纯中医版本,尚无中西医结合的临床路径;在路径的持续优化方面也很难与各医院实际情况相衔接,特别在中医临床路径的优化中缺乏名老中医学术思想的传承。

目前国内临床路径运行大部分还是手工填写路径表单,由此产生的问题有:一是增加医护人员工作量;二是管理者无法及时、准确掌握路径执行情况;三是人工统计的路径效果评估效率低下。近1-2年来,国内临床路径与信息化衔接的工作刚刚起步,临床也普遍反映实施不够顺畅 。

我们虽然也走了一些弯路,但是后来,我们换了一个思路,临床路径就是一医嘱表单,我们试图将临床路径的表单嵌入医嘱系统中,实现中西医结合临床路径与医院临床系统(医嘱、电子病历)的一体化。通过这一次思维方式的转换,收到了良好的效果。

除此之外,我们还运用名老中医学术思想来优化和改进临床路径,提高疗效。我们先按照国家中医局的临床指南和诊疗规范建立一个模板,作为中医诊疗方案一。我们还请了中医领域泰斗级的人物,把他们编的书作为优化的依据。还有就是,加上我们医院的名医,也把他们的诊疗方案列入到模板上来。当我们放到及BI系统上通过数据的比较,就能知道是官方推的诊疗方案好呢,还是名医的经验好,通过不断地做这项工作,推动诊疗方案的优化。

另外,还将将临床路径与医院成本核算系统及BI系统相衔接,科学掌握病种成本的数据及科室、医生成本数据,实现精细化管理。

临床路径不断优化,疗效得到提升,我们通过做这个项目,使中医的特色得到了比较好的体现。成本得到有效控制,我们跟同一个地区的同一医疗机构相比较,我们的医疗费用仅为他们的五成。可见,这在费用的控制以及对病人负担的减轻,也是收效明显。

利用成本核算系统提供的数据分析,提高了临床科室的管理人员和全院职工对所在科室的收入、成本等经营情况和科室成本核算、成本结构、成本控制等的关注度,有效提高了广大职工的节约意识以及获得灰色收入的可能性。通过临床路径的成本控制,现在医院在医护人员的支出上已经达到了45%,从而优化了薪酬的结构。

国家卫生部在这一次新医改上推的制度改革,支付方式的变革也是一个重要内容。新医改无非是有两大模块,其一,是补供方,其二,是补需方。在补需方这一方面,现在全中国都建立了全民医保体系,我觉得这是很伟大的贡献,也是新医改见成效的基础。但作为补供方来说,却一直很困惑。政府一直不知道要通过何种方式补贴公立医院。但是,如果我们临床路径规范地和成本核算结合在一起,那么,每个病种的成本核算应该可以清晰可见。这样一来,政府的投入也就清晰了。话说如此,但是要真正做到这一点,还是有很长的路要走。而这个项目的创新点主要有一、率先实现基于名老中医学术思想不断优化的中西医结合临床路径;二、率先实现中西医结合临床路径与医院HIS系统医生站的一体化 ;三、率先实现临床路径与医院成本核算管理的信息化衔接。

可以这么说,新医改是背景,临床路径是手段 ,地市级中医院是主体,而成本控制是成果。该项目是基于临床路径的病种成本核算体系,并通过名老中医的学术思想不断优化改进,同时通过信息化衔接,找出成本控制的结点,对按病种收费的支付制度进行探索,为科学制定医疗服务价格和完善补偿机制提供科学参考依据,为医疗保险制度改革服务,为正确评价医院绩效提供信息资料。

通过临床路径成本核算,使医院和政府对医院运营的各项开支、盈亏做到心中有数,从而发现医院管理中的薄弱环节和存在的问题,合理配置医疗服务资源,降低消耗、节约资金,根据社会需求变化及时调整内部服务结构,决定资金的正确投向,减轻病人和社会的负担,可以有效地解决“看病贵、看病难”等社会热点问题。

我的发言就到这里,谢谢!


 

[陈威生]:医院、医生、患者是“互联网+医疗”的三大中心   2015-11-16 11:18:53

为什么是“医疗+互联网?“因为互联网加医疗的话,就变成互联网为主体,它医疗作为一个成长的内容往里面去借靠互联网的平台去寻求对于传统医疗的改造,升级,甚至是提高它的各种的服务的这种路径。



(网络医院创建人陈威生在发言 南都记者邹卫摄)

但是我们走了六年以来,我发现互联网加医疗,能不能做,行,它有它的特点,比如说,现在为止,能解决挂号,已经解决了,切实解决老百姓的扣费问题。现在挂号非常容易,大家随便看一下,现在的挂号网也好,百度医生也好,好大夫也好,这个平台,现在医院挂号,已经是非常顺畅的事情了。这就是典型的互联网效益。还有目前社会上的这个轻问诊,比如说春雨,以春雨为典型的这种,很多快速医生。那么这个轻问诊,这个就是健康的普通问题,就像天气预报一样的,最简洁的,最简单社会公众关注健康的,基本的概念情况,互联网加医疗是可以解决的。但是现在中国互联网信息爆炸时代,那么对这些现起的寻找已经是非常方便了。因为我的职业关系,我跟国内的医疗界和互联网界的联系非常多。

我跟三大网络运营商也很熟,那么我在探讨发现什么问题呢?他们公司号称拯救贫困者,结果医院平台就请了一两位普通的医疗助理,或者大学毕业生,应付所有的客户。这个问题是用了互联网的优势,但是他没有解决医疗的,不要说痛点,连痒点都没有解决。所以,现在整个互联网+医疗的创业环境,烧钱烧的很厉害,但是找不到根,找不到点,老是在烧钱,找不到模式。所以我跟他们谈时,一直在思考这个问题,所以互联网+医疗能解决医疗的前端的问题,比如说挂号,比如说轻问诊,比如说做一些信息的发布,ok,还有信息的传播,健康的资讯,都没有问题。但是他没有解决医疗核心的问题。因为我本身是医生,我从医三十多年,我从一个医生的角度上去思考,病人和医生,到底要什么?但是这个问题我曾经跟几大互联网的巨头、老总探讨,那么纵观中国的扣费的问题和社会医疗的问题

大家热烈讨论互联网+医疗。大家的中心有有三个中心。第一个是以医疗医院为中心。比方说像金蝶,东软,阿里健康,这些他就是以医院为中心建立它的支付,流程、查验、查询、公布,等等,改造医院的一个系统,提高医院的服务水平、效率,这个是解决医疗扣费的其中一块内部平台的问题。我今天所讲的更重要的是另外两个平台。第二个是以医生为中心,第三个是以患者为中心。像目前中国是以医生为平台,但是他解决的是医生与医生之间的交流,和学术资料查询、考核,论文的查证之间的交流,他是纯医生内部的平台为主。那么以患者为中心目前就是互联网+,这个医疗平台的核心就是以患者为中心。他不顾一切把容量做大。通过各种渠道把我的用户源做大,做大的目的就是提高平台的占有量和产值的估计,然后后期融资。那么它的营业模式就是通过这个平台做广告,做其他额外的宣传或其他增值的服务,他依然没有触及到医疗的痛点的痒点,他解决问题还是很表浅,那么这个问题,应该把互联网+医疗跟医疗+互联网两个应该互相结合,这个结合即解决的痒点也解决的痛点。对互联网是最节约资源的,最快的一个途径。用好这两个互相互补,一个是+一个是互联网+对,那么这两个途径用好的话,控制成为和社会意义能实现非常大。

那么我们的做法是怎样呢?比如说医院+互联网它能实现刚才桑司和冯院长提到的问题,就是实现了医疗的个性化,用互联网的语言就是垂直化,个性化是什么呢?医疗它本身就是个性化的问题,同一种病,每个病号的方法不一定相同,治疗的方案,执行的程度,和疗效的评语都不同,这就涉及到个性化,为什么医疗的门槛,互联网说那么难进去。因为他们做的都是平台化的,标化的产品的时候,他没有解决医疗的个性化和垂直化的问题。那么我们最近把互联网+医疗和医疗+互联网两个捆绑以后, 我们对这个o2o线上和线下如何对医疗的发展,这两年做了探讨,但是我们很少见媒体,算是第一次来见媒体。因为我觉得这个路子还没探索出来的时候,不要太早走进社会的平台,为什么呢?医疗的东西太特别,太特殊。既不能按照医生的思路走,也不能按照互联网的思维走。这两个结合,要怎么结合?今天的万书记也好,廖厅也好,医疗界医院的工作是什么呢?冯院长刚才,中国的医疗毫无疑问,现阶段,在未来的很多年内,中国医疗的重心核心一定是在医院,而且尤其现在是在公立医院,当然也在逐渐演变化,很多点之后再向社会发展。

但是无可否认,在现阶段要改变中国的医疗现状。第一,要优化改善公立医院和大型医院,医疗资源的扁平化。那么怎么扁平化呢?我记得我这个课题做出来的时候。当时领导跟我讲,一看到这个课题,就讲了一句话,要建立一所没有围墙的无处不在的医疗。那么什么叫没有围墙。我们的医院设立有围墙,病人都是从外面来我们院服务,在我们院解决问题,能做好这一块,我们院长已经很满意了。可是更多的社会资源,更多的患者。刚刚这事我和桑司讨论了一下,短短的二十分钟探讨,他听进去了。他说这个做法,就解决了医疗治胃病的问题。那么我一直在思考这个治胃病。那么医院所解决的问题,是医疗问题,但是预防保健和治胃病市场不在医院,刚才我很直白跟桑司提出来,他非常震惊。在整个社会、家庭,在社区。可是这些病人跟医院的关系,最强的医疗资源没有辐射到广泛的社区和家庭病房,他的资源都服务医院了。怎么办?这两个能不能对接了,如果这两个对接中国的医疗就不是以医院为垄断了。是普及到全社会了。那抱着这个问题,我们做了尝试。廖厅我们用了您的思想,叫做医生工作室。但是这个工作室了,我的思想和您可能有点不同。

据我理解,我们现在出来开工作室,但是是线下的工作室,很多,多少平方开工作室,在业余时间组成医生集团,我们为病号解决咨询和服务。可是他解决的问题,他解决病号的个性需求,他依然没有辐射。那么怎么辐射呢?中国医疗资源只有这么多,中国老百姓这么多,怎么解决,怎么平衡。那么这里就有一个问题了要区域中心化,和中心化结合,即不能中心化,又要中心化。这两个结合。那么什么叫中心化呢?我们建立一个平台上面聘请了数百名,千名的离退休为主的。他们有时间,他们有时间,在平台上作为整个服务千千万万的总的支撑平台。它能解决什么问题了?这个病号的核心个性疑难杂症的根本问题,由他们解决,更多的问题是平台化,那么怎么平台化?后来我想了几个。这些家庭医生哪里来?家庭医生最大的问题是老百姓不相信他们,就是他们没有临床经验,这个资历很浅,经验不丰富,怎么把我的慢性病和家庭病房交给他呢?不放心。那么他想的是最好由大医院支撑我的。结合起来,那么这个有效点在哪呢?结果今天冯院也问我,假定说,我和冯院长谈合作,就很简单,我们就把这个平台平移给中医院,中医院的一百到两百个医生,其实他在线下有诊所,线上给每个医生开设工作室,他来看所有病号,根据病情的轻重,跟中心化进行互动。

那么很多问题就可以分诊,转诊到社区。那医生即可出诊,也可复诊,也可以到医院来又保护了医院的利益,与增加了病人。那天我跟彭主任谈,我有两个词,我记得很清楚。第一个是家庭医生契约式网格化的管理。什么叫契约式呢?他是有一定的资费的。没有资费,医生没有积极性。他不愿意在八小时以为为他的客户做服务,这里面要给他点甜头,鼓励他,未来医院门诊转化为家庭病房。那么这个问题了,我做了有效的尝试会比较好,解决了透明化的问题,对这个控制成本有好处。我说的这个三点不一定成熟的意见,大家在一起探讨。谢谢!


 

[邹波]:主持人发言   2015-11-16 11:20:31

陈总也说了,我非常佩服他,他对事业执着的追求。其实他在八十年代就很有名气了和张海迪收到国家有关部门的表扬,自学成才,全国标兵。而且,现在在做一个新的事业,默默无闻的做了五六年了把这个当做一种爱好,一种事业。刚才陈总说到不管是互联网+还是+互联网,对我们很有启发。下面,我们今天请中国移动东莞分公司的副总经理严德生发言。

 

[严德生]:中医标准化 要从积累小数据开始   2015-11-16 11:25:35

我从一个旁观者,一个跨行业的角度,结合互联网,我谈几点体会吧。一个是刚才陈博士讲的这个网格化。网格化其实就是区域中心化的建立,就是社区医院,社区医院能够利用到大型的医院,包括向社区医院去辐射。现在互联网,移动通信技术能够解决一个什么问题呢?他就解决两个问题,一个是解决空间上的问题,一个是解决时间上的问题。



 

(中移动东莞分公司副总经理严德生在作主题发言,南都记者邹卫摄)

空间上的问题是什么。就是他跟什么有关系,就是只要有专家在后台做支撑,结合和分离的基础上是什么呢?就是你这个专家是在广州,在清远,还是在北京、上海,以至于在国内空间上什么有关系。因为现在通信技术已经把距离拉近了。它的触角可以进去每一个社区,每一个诊所,每一个药店。这是第一个层面上的问题。

第二个跟时间上面有关系。时间上面。他可以做7x24小时的服务。而且我看了一个报道,就是讲中国的中风病人抢救的效率比国外要低,这是为什么?就是抢救的及时性和有效性。后来想一想,不是我们医院的医生不行,使我们国家确实是没有建立一个非常有效的,就是说服务半径的问题。这个服务半径解决好,现代通信是可以做到最优的。就像滴滴打车一样,滴滴打车为什么当我们叫一个的士的时候,就知道哪一个的士离我们最近,最近的马上就可以去呼叫。如果我们在家里有一个最近的一个病人,向我们医院呼救的时候,有个最近的医生他能够指导这个病人在家里面简单的一些辅导,包括怎么样躺,注意上的一些问题,可能那个抢救的有效率就会高很多。我们现在打120,你等他来,我们能视频对这些家庭进行指导和帮助。但是这些需要平台。像陈博士这样,搭建一个视频的平台。整个可以提高生命的抢救效率。而且一定可以做到7x24小时这样的一个服务。这是讲的互联网时间和空间的问题。网格区域化,我觉得这样理解,因为网格化在中国我们做了一个这样的尝试,网格化后最大的好处是他把责任区域化关系确定以后,医生服务的精神。实际上我们也做,中医药诊疗的这个路径,非常受启发,其实这件事一定可以做成功。因为所有的东西在做标准化之前是非常难的。因为你要帮他讲清楚,讲量化,将数据化的,非常难。但是,这些东西只有坚持去做,不断积累小数据,形成大数据之后,你才能真正的驾驭。我个人感觉这些僵化的数据,标准化的东西,一定是从僵化开始的,你不僵化,你就做不出来,你一定要从僵化开始,做标准化,信息化。后面的话,从僵化的小数据,形成一个数据库,再不断的优化。我看我们冯院长就做了,从小数据变成大数据以后,就可以优化了。优化之后,通过rt系统固定下来,去指导整个医院的医生未来中医的诊疗。才使得我们中医跨出国门,走向全球。这个路径非常好。清远这个中医院的探索非常有意义。但是我们移动通信能做什么,就是给中医药的信息平台插上翅膀。可以把这些东西送到千家万户。我们过去是基于短线的,基于互联网,基于社交圈,基于我们的专家圈和整个企业的精英去传播标准化的中医诊疗。

这种信息我们坚持做十几二十年,我相信一定会取得长久的进步。而且中医像我们屠呦呦一样,这一次的青蒿素,是有用的是有效的,只是过去没有总结,从小数据到大数据,从互联网到互联网+这样一个链条。如果以后有像清远中医院这样大批的专家和陈博士有个不断去实践,我相信这个路径一定行得通。我这个外行作为,请专家批评指正。


 

[邹波]:主持人发言   2015-11-16 11:27:40

我们昨天考察交流的医院,有一位北京的领导也是觉得医院小的反而好做,一开始大家都很有激情,但后来就有难点。但不管怎么说国外也搞了二三十年了。我们有请广州天河区员村街社区卫生服务中心主任庞伟华。

[庞伟华]:政府对社区医院的扶持政策需体现公平性、公益性   2015-11-16 11:32:41

大家下午好, 那么我觉得今天这么一个题目,中医临床路径成本控制的社会意义,这么一个研讨了,也是很有意义的,那么我自己,工作也有三十年临床经验,我觉得在中医临床这一块,在过去也做过一些工作,现在临床路径是一个西医标准化,我们现在三级甲等医院在这一块的评价方面要求都非常的高,每一个科室都有十几个临床是按照规范去做的,你达不到标准,很多东西都会受影响。



(广州天河区员村街社区卫生服务中心主任庞伟华在发言,南都记者邹卫摄)

这个方面都做的很多。中医药的临床路径,为什么我说以前就有呢?因为这跟中医的一个特点是有关的。中医它是一个经验医学。很多东西都没有很多标准化的,所以我在过去工作的一个过程中,那时候我们在八九十年代的时候,就开始做什么呢?中医他跟西医不一样的是什么,辩证。西医可能是以辩为主,中医以证为主,就做了一个中医辩证本质研究。也就是说我们说一个肝胆湿热,或者一个脾虚,那么这一个证,他到底是个什么东西。用现代的医学技术,来研究这方面,就把这个证做了很多东西。

那么中医有的时候,如果临床路径,那么到底是用什么东西去,药依据中医的特点,是要辩证,是要用正行,而不是用辩。比如说感冒,有风热,有风寒,你到底用哪一个,研究要从这个方面。那么我 对这一块,也不是有什么经验,像中医的话,同一个病人,如果两个医生,可能开出来的处方是有一个很大的差异,特别是一个处方的方法,有人喜欢经方,用精简的辩证方法去解决病人。但是我现在看到的,这些临床的现象是有变化的。现在有很多的医生是大处方,很简单的一个病,过去我们学习的一个临床的经验都不一样,所以这里面做这个临床路径很不一样。中医也能够解决。在辩证过程中,用更精简的方法去处理,在这里面成本控制是很有意义的。

所以我从今天的讨论上提这么一点点建议,另外我介绍一下我们自己的。我们在天河区员村,也是中山大学附属第六医院下设的一个社区医院。他不是政府主办的社区中心,其实,现在很多地方都不是政府主办的,天河区有各种形式的。其实省里面也做了很多研讨,包括发改委,也在我们这里搞过研讨,这种形式怎么去改革,现在我们实际上也存在很多困境,社区卫生服务中心其实是一个基本单位,那么现在从政策层面上,由政府来承担这个责任,但我们现在这个性质的,我们还是跟医院一样的,像清远中医院冯院长说的,1%的政府投入,在政府主办的社区服务中心是100%。但是对于我们来说,我们要自己赚钱养活我们,要场租设备、人员、药品的采购成本,设备的采购成本,各方面都还是要我们自己去做,所以我们在做的时候很多还是有不一样。

所以我们在临床医疗这一块,相对会比较强。向我们现在的话,门诊非常大在这一块来说,政府的支持方面,在政策方面是作用非常大的。我们在做很多东西,有政策扶持和没政策扶持相差非常大的,特别是门诊今年和去年的一个差别,我们去年1-8月份,大约是8万的门诊,那么今年1-8月已经有十一万多的门诊量了。这个差别的理由在哪里,就是今年的医保政策向社区倾斜,所有的居民医保,必须先定点到社区医院,它才能去三级医院,二级医院这边来了,这个政策一下,就把病人拉到我们这边来了。不管他来不来我这看病,他必须来我这打一针。这个政策的扶持是非常重要的。我们在政策如何出台。目前从社区来说,他们都是定任务给我们,但是没有配套的政策,对有些东西。包括有些东西陈总讲过的签约式服务,实际上是一直在推,那么我们也一直在做,没有太大的成效,为什么?就像我们过去为居民建设健康档案一样,是有需求的去建立。但政府现在给我们一个指标,你今年必须完成30%,70%,80%,90%给这么一个任务,居民来说我为什么来找你借这个档案。

现在签约也是同样的,居民觉得我没有好处,我为什么跟你签约,所以从这一块上来说,目前配套的政策上还没有到位,我觉得这一块,从社区的层面,了解一下我们社区的工作,社区这一块解决基本医疗之外,我们还有很多公共卫生服务的投入是逐年的增加的。由于这一块从刚开始,已经05、06年在25块钱一个人头,那么到现在已经涨到50,那么这是一个在逐年增加的服务这一块经费的扶持,这一块也做了工作,政策也在逐渐的改变,那么我们这个包括基层药品,中医药零差价进入社区,向我们这一类的社区,没有执行这种差价。

但是其他的街道,政府主办的他们都已经实施了,为什么我们不能实施呢?因为我们要创收,要用我们的利润,所以这是不一样的,在这一块有很多,也就体现不到政策的公益性和公平性,对我们的居民来说,我是觉得他们吃亏了。但是如果这一块有更多的政策扶持,把所有社区都纳入到这个平台里面,进行统一的资源分配和管理,可能对所有的居民有更大的好处。这是我谈一点我们社区的想法。谢谢大家!


 

[邹波]:主持人发言   2015-11-16 11:33:22

谢谢庞主任,接下来我们请左书记发言,他是江门抗击sars顶级权威,也在国内外进行过深造,有请左书记!

[左万里]:临床路径的确立需要网络信息化的支撑   2015-11-16 11:42:47

尊敬的廖厅,各位专家领导好。今天的话题是中医临床路径和成本控制的问题,现在更多的是与互联网进行的一个延伸。刚才听了几位专家,尤其是清远中医院的院长介绍了他们临床路径的历程。我也是深有体会。



(江门市人民医院书记书记左万里在作主题发言 南都记者邹卫摄)

标准化的话题是一个很新的话题。他们在这里探索,也取得了很好的成效。不管是从经济效益,病人的效果,社会的效益。我们医院其实也做了临床路径,我们先做好软件设施,我们的临床信息化也是国家的一个试点单位,我么做了这几年,我们这几年下来,我们医院在做的时候还是蛮积极的,标化的东西对规范医疗行为,控制医疗成本,要安全,要质量,等等,都有好处。那么医生的水平差在什么地方,就是你要怎么精准化。临床路径对精准化治疗,所以现在这个两个来博弈,现在提出的是精准化治疗,网络究竟行不行,能不能代替到医疗,但是互联网,对于医院的管理,那肯定很有好处,对于诊病,我们更多的,知道更多的是在制药的保全。

但是对于他们的一个诊断,牵涉到更多的问题,网上进行的博弈,究竟合不合法等等问题。人是一个很特殊的整体,对于医疗我讲一个很最近的例子,中级法院的副院长他在北京,临时他发烧,伤风感冒,他在说他的症状,那我吃药,效果不好。我说如果效果,你去医院,做了一个血常规,照一个CT,是肺炎,他在那边也治疗,也不行,最后回到我们医院发现问题。如果病人你不看他,很多情况是不行的。我们说一个哮喘病,他都有很多表情。现在我们治哮喘病,所以现在目前,临床路径和精准化治疗,在博弈这个东西。但是指南肯定也有用,指南是不是一定是路径,这个很难说,我们当医生,究竟是指南医生还是医生指南,这个如果是倒过来肯定是不一样的,所以医生是一个很主动的东西。我今天参加这个会议,很有启发,另外一个是这个东西对成本有没有很好的控制,现在这个成本能不能控制,这几年一直在做,是不是成本再加,耗材再加。每个病人的人均费用,人均的处方,每天都在一天一天来增价的,能不能临床路径来解决呢?理论上肯定是可以的,但在临床上,实践过程中确实是很复杂,你定的东西医生确实是在操作,你一个临床路径,他肯定是有变异的,那变异到哪一条呢?你确实管不到,所以你要真正控制成本,规范医疗行为,更重要的不是说从这个这个药比,更重要的不是定医保的额度多少,这个最终还是害来百姓害病人。你药比的东西是可以做出来的,为什么药比有些医院是降了,为什么医疗费用、人均费用还在高呢?这是大家很清楚的事情,医生你可以把数据做出来,你检查多一点,用药再多一点。

所以我觉得,单纯药比来控制医疗费用,我一直在讲这个问题,不能单单看这个药品,要看看整体药物的费用有没有增长。另外,关键的问题就是你环节的管理。医生用药的时候,究竟合不合理,这很重要的,你就按照这个药比来用,那么多经验介绍,药品总量的控制成本,临床医生用药一点都不连贯有些药物便宜,确实在中国社会当下,很难一刀子解决问题。

所以我们卫生主管部门,很多东西还是要真正切合到一些临床的工作。在我们江门卫生局讲了很多次,这个是全国的标准,你这药品能不能反映合理用药这个问题,那绝对不可能,那绝对不可能的东西,为什么我们不能优化,再去改它了。有些药我就放在我们公司里面,那这有什么用了,老百姓费用没有下降,这个没有什么作用的,所以这个临床路径有他很大的优势。而且这个临床路径的建立,一定要有网络的支撑,信息化的支撑,如果没有,这是根本上不可能做到的。想我们在做互联网临床路径的过程中,我们也靠一些奖励,你做的好,我们也会奖,我们是到年末的时候,你开展了多少临床路径,达到我们的标准。只能靠这个东西,来进行推进,临床的医生,管理者,好像有点在淡化这个事情,是我们医院还是其他的都有。在我们的专业组里面,很少提这种临床路径,提的就是精准化治疗,提的这些表情,这些基因,指南是指南,指南他有不同的表情。谢谢!


 

[邹波]:主持人发言   2015-11-16 11:45:03

今天我们也正好请来了两位专家 ,为我们谈谈药品,他们是业界资深人士。我们先请欧总介绍一下。


 

[欧炎]:若能解决医疗标准化与成果推广 便是功德无量   2015-11-16 11:48:27

谈两个看法,中医临床路径上这一块,我正好去惠州参加一个活动,是同省中医院几个科室的主任,然后跟易赢老教授,提到了了一个中医辨证的问题。所以我觉得在这个路径这一块上,以我个人的看法,在上给冠以太多的意义和名堂,反而觉得不太好。


(广州市药学会执行副会长广东保健堂连锁大药房有限公司总经理在作主题发言 南都记者邹卫摄)

如果能够解决对医疗标准化的推广,提升基层医护人员的效益,是功德无量的。因为我们现在医院基层是很缺乏人才的。冯院长也提到,基层医院职业医生都没有。就像我接触过的两个地方。180多万人口,没有职业依照的助理医生400多人。你不给她开处方,他找不到职业医生,找不到1、2个有职业证的医生。你说在这上面看病难,看病贵,有很多还是在基层建设上,这个资源配备,和人才贫乏角度上。所以我们能不能把临床标准化,治疗手段标准化推广,便于继续教育好过于控制成本,然后把医生的治疗手段社保医保的支付责任,很多在临床,包括像中医这一块,能够标准化形成一些指南手册已经功德无量了。何必要借靠西医这个临床路径呢?所以我们昨天谈到是中医临床路径到底是中医研究还是研究中医呢?

第二个层面就是说到看病难,看病贵。我们把中医养老看病,我想在这一点上,对我们目前这个状况,我想到二十年前左右,我刚出来社会工作的时候,当时的交通事故是怎样?轻微的碰撞都会出人命的,谁打赢谁不用赔钱。那个打输的就全部买单。很正常,那么你现在在怎么碰撞,哪怕就是你不交租,肇事逃逸,什么事情都归保险公司解决。现在很少看到打架了,也不赌塞了,所以看病难,看病贵,很多也提到包括这些政策,对我们医护人员强制搞到处方越来越大,说到底还是你医保的事情,也包括我们的路径为什么推不下去,多少医生担心成本定死。根本上要解决,这个医保支付体制,还有社会保障这一块,不应该在太专业的角度上跨部门的去谈他那些事情,所有的病人的矛盾直接转移到我们医护人员。说到看病难看病贵,老百姓,我们要规范我们的行为。路径这一块上,不要给他赋予太多进行一些标准化的规范,进行一些继续教育的推广,我觉得已经是功德无量了。


 

[邹波]:主持人发言   2015-11-16 11:49:33

邹:接着我们请郑炳雄董事长发言。

[郑炳雄]:不管病重还是病轻 用对了药就是不贵   2015-11-16 11:52:17



(广州药学会常务理事广州仲正中药饮片有限公司董事长郑炳雄在作主题发言,南都记者邹卫摄)

刚才我已经听了好多为什么好多人还是到大医院去呢?因为大医院毕竟在药方面,仪器方面。我们乡下的话,医生什么都有,但是为什么还是好多人来到这边呢?我看药的方面,不管是病重病轻,只要是用对药,都是不贵的,这个是我的看法。而现在按照我的看法是为什么乡下还是好多跑广州这边来呢?打个比方,如果有规范去做,应该是可以的。像我本身是吃中药的,为什么中药一定要去场地去拿货,第一道药材肯定是讲的土壤,气候,地理环境等。打个比方。好的房梁到了其他地方好多都不达标,所以我就谈了这一点。 有一点我是赞成的,就像陈博士刚刚讲的,看病还是要当面解决才能看到,你如果通过网络方面,虽然是方便,但是有些是看不到的。谢谢大家!


 

[邹波]:主持人发言   2015-11-16 11:53:48

我们南方报业今天举办这个活动,是来促进这项工作,希望有跟多人来指导。我们请来了南方民间智库的知名专家杨馥铭老师。因为今天我们还有一个社会意义要讲的,所以我们今天在我们廖厅作总结之前,我们请南方民间智库的知名专家,杨老师,在这个方面,继续深入下去。
 

[杨馥铭]:中医临床路径能使医疗过程公开透明   2015-11-16 11:58:06



(南方民间智库知名专家杨馥铭在作主题发言,南都记者邹卫摄)

我认为,这涉及到中医现代化的问题,其本质是对医改政策要怎样在地市级医院落地生根的探索。从老百姓角度讲,临床路径的探索,使得患者可以了解整个治疗的过程,做到公开透明,满足患者的知情权。而要实现这种知情权,关键在于通过临床路径的确立,实现医疗过程的标准化和规范化。对于患者来说,这种所谓的“临床路径”是否相当于说明书一样,便于他们的理解?更重要的是,作为患者、公众能否参与到临床路径的监督、评价与探讨?

若能做到这一点,公众就能对各个医院的治疗方案作出分析与比较,从而真正地实现以患者为中心。最终,当患者能够真正地为中医的现代化、中医治疗过程的标准化作出努力,使患者能够参与、监督整个医疗过程,做到公开、阳光、透明,就能让老百姓有一个更高的满足感。所以对于我们旁观者来说,冯院长做了一件很有意义的事,无论这个项目最终的效果是怎么样,它也是一个大胆的探索。

另外,这种探索若有了一定的成果,可以推而广之,将成功的经验复制到县级的二级医院,甚至慢慢地延伸到社区医院,从而最终在清远市全面铺开。若能实现,百姓的医疗就有保障了。

[邹波]:主持人发言   2015-11-16 11:59:37

谢谢杨老师,那我们廖厅也是非常关心我们,那我们就用掌声欢迎我们廖厅做总结发言。
 

[廖新波]:中医在互联网上可发挥更大的作用   2015-11-16 12:03:25



(广东省卫计委巡视员廖新波在作主题发言)

从这个主题来讲,我就是一个外行,因为我看到这个主题,“中医路径和成本控制研讨会”,首先我不是中医。第二个,临床路径成本控制,是属于经济学范畴,涉及的范围很广,很专业,包括中医也是很专业的名词。所以说,如果说中医成本控制的社会意义,可以讲很多,也就是跟我们健康中国一样,有很多的社会意义,如果从中医的成本控制,而不单是从临床路径出发,因为刚才冯院长提到,在我们国家,中医的临床路径,好像没有一个成功的,放大到我们医改以来,有没有一个成功的模式呢?包括提到的省市县镇医联体,有没有成果的案例呢?没有。国务院副总理,在今年年初,视察了三明、浙江,在最后刘延东做了一个总结发言,目前没有一个样本。所以今天这个课题呢,如果是一个媒体的报道,就太专业化了。下面我就发表一下自己的观点,冯院长的医院我也去过,这个医院是我去过的一个中医院深层的典型医院,所以说,中医之所以能够发展,不是中医本身,而是中医的一些医疗说白了就是一些西医的方法,所以纯中医的医院,目前是没有的,我是不是可以这样判断,40%用中医的的,就算是中医院了,所以中医本身就存在了两派的斗争,纯中医和中西结合,

所以说,临床路径是否为中医的成本控制做出贡献呢?从目前的医改来看,我们也要了解当前的一种形势,要控制公立院的扩张,扩张了的,要拆分。还有鼓励医生到基层,医生都有责任,所以今年医疗行业的三大主题词,是互联网、分级诊疗,医生多点执业。医联体,只是说说而已,因为到目前为止,没有一个真正的人财物相结合的医联体,知道这个月初,我到广西,上宁县在做一个所谓的上宁县的医联体,因为大家知道,一个县里面有三个主要的医疗机构,综合医院、中医院和妇幼保健院。那们这三个,各树一帜,各去管理地区的划分,也是跟我们过去的三级医疗,基本上是相似的,过去的三级医疗,也就是当时的中山医,省医,还有粤东粤西粤北,有他们来进行双向转诊,而且双向转诊不是我们自由看病,所以说,为什么那时候有一个三级医疗呢,就是一个成本控制,计划经济下的成本控制,那么我现在讲的是市场经济下的成本控制,目前如果真正是成本核算的话,最大成本在人的成本,世界都是如此,事实上我们人的成本支出,在30%-40%之间已经是进步了,以前要求是60%,国外基本上是60%-80%,所以在成本核算的时候,有没计算我们现在所执行的薄利多销,薄利多销在我们认为是很好的一种经济模式,商业模式或者是经营模式,比如说把高中的薄利多销作为一个标杆推出来,当要评等级了、不达标了,恶补人员,曾经我们用一个非常粗放的成本控制,减员增效,我认为,我们不是要减员,而是要减耗增效,这是一个社会意义的问题,耗在哪里呢,过度检查、不需要住院的住院、蹩脚的政策制度,使我们的医疗不能下沉,我们人员下沉之后,医疗不能留住病人,依然返回到大医院,这就是政策性的公立院。这就是一种马太效应,在加上一些政策上面的处境,不住院就没有报销,是否会使公立医院越做越大,是否使社区越来越穷呢,使人员越来越没有事业感呢?不断的恶性循环,这就是根本。

所以,成本控制要做好,首先做好成本核算,我说如果我们抓住了成本核算,再加上一个支付制度的改革,我们一定会产生非常重大的社会意义。

支付制度怎么改革,首先要有成本核算,需要对包括信息化建设、人员培养、药品管理等所有成本进行一次核查,这是一个支付成本核算的问题。

其次,就是医生的成本。中医的成本控制,如果真正做到了成本核算的话,是突飞猛进的,能充分地发挥其优势。因为中医本身可以自主发展,不需要依附于西医之上。

第三个,就是检查检验的服务费。医生开出的验单,跟检查无关。所以说,医生能为自己的价值观而工作挣钱,是最理想的。美国是市场化的国家,也没有像我们那样,医生开单提成、回扣的。

另外,当我们去研究成本的时候会发现,中医可以在互联网上发挥更大的作用,陈博士有提到,个性化互联网最容易实现,它做的是纵路垂直,在一个学科里一直是精准研究,在治疗上是精准地治疗,所以学术研究是形成一个流派。

但在中医里并不说是流派,只是它在领域里面的一个范畴,那临床路径适不适合个性化治疗,中医可以说并不在乎,因为中医是辩证,同病异治,异病同治,西医也在沿用,所以说互联网在个性化方面,尤其是中医,是可以如虎添翼的。那到底是互联网+,还是+互联网呢,我说根本不需要讨论,互联网知识一个工具,知识阅读上面的东西。再加上互联网可以使我们第三方检查成立,使得我们看病不用到大医院里面去,而是到一些现有的医疗资源的整合,比如说天河区六院,是不是使得周边的所有的社区都可以来这里做检查,而且,这就是规模效应。所以信息化,网络化,它可以是使一些本来复杂昂贵的技术便宜化。它虽然不能颠覆医疗,但是可以改变很多,整合思维,产生一些新的行动,新的行业。


 

[邹波]:主持人发言   2015-11-16 12:04:31

今天的媒体也来了很多,我们的南方日报、南方都市报、南方网、大粤网、21CN、新浪网、凤凰网的记者也都有参与,我们对今天到来的记者表示感谢。谢谢大家!

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